訪問(在宅・出張)リハビリマッサージ・はりきゅう治療院『藤和マッサージ』

ご予約・お問い合わせは各院のお電話からお気軽にどうぞ

受付時間 9:00~18:00
月~土・祝日も受付中(定休日:日曜)

広報活動

訪問鍼灸マッサージ施術の患者様カルテ概要・書き方(研修)

患者様カルテ(表)

患者様カルテ(裏面)

3つの欄に分けて説明

  • A,書類欄
  • B,患者様記入欄
  • C,施術者記入欄

A,書類欄

必要書類のチェック項目となります。

同意書

同意書取得時にチェック
※自費は不要

保険証

保険証情報取得時にチェック
※生保・労災・自費は不要

〇障 あり・なし

マル障(医療障・医療費助成)がある場合は『あり』

申込書

申込書取得時にチェック
※全員必須

治療メニュー表

治療メニュー表揃ったらチェック
※全員必須

支払い方法(引落・現金集金)

引落・現金集金かをチェック
※マル障患者様は不要

引落の場合 引落依頼書

引落依頼書を取得したらチェック

引落お知らせ □手渡し □郵送

引落のお知らせが、手渡しか郵送かチェック
※体験成約の場合は、できるだけその場で確認しておく

引落お知らせ郵送先

引落お知らせ郵送先を記入
※体験成約の場合は、できるだけその場で確認しておく

保険/+自費/自費のみ/+助成券

施術が、保険のみ、保険に加えて自費追加、自費のみ、助成券追加なのかを選択

B,患者様記入欄

患者様に基本情報を記入してもらいます。患者様本人が記入できない場合は、聞き取りながら施術者(または営業マネージャー)が記載していく。

  • 名前
  • 性別
  • 生年月日
  • 訪問先住所
  • 施設電話番号
  • 電話番号
  • ご家族様連絡先
  • 当院をどちらで知りましたか?
  • (ご紹介者と担当ケアマネが違う場合のみ)ご担当ケアマネ

C,施術者記入欄

患者様情報を施術者が記載します。予め患者様情報がある場合はそれも参考にしながら記載します。

傷病名(必須)

傷病名を記載。複数の疾患がある場合は、症状に関連性が強い順に記載。

希望(必須)

ご本人・ご家族の希望がそれぞれある時はそれぞれ記載します。

現病歴及び症状(必須)

病歴・症状を詳しく時系列順に記載します。人体イラストに症状がある箇所に印をつけます。

既往歴(必須)

既往歴を記載

疼痛(必須)

あり・なし 部位記入→ある場合は部位を記入
必ず触って部位を確認する(患者様の『○○が痛いです』のヒアリングだけではNG)

ROM可動域制限・拘縮(必須)

あり・なし  詳細記入→どの関節がどの運動方向の制限なのか・可動域低下なのか記載します
必ず”関節を動かして”確認する(患者様の『関節が硬いです』のヒアリングだけではNG)

ADL 歩行(必須)

(独歩・杖・歩行器・介助歩行・不可)  詳細を記入
明らかに可能・不可能が分かる場合以外は、実際に”歩行”を確認する(患者様の『杖で歩けます』のヒアリングだけではNG)

ADL 立位保持(必須)

(自立・補助具使用・部分介助・全介助or不可)   詳細を記入
明らかに可能・不可能が分かる場合以外は、実際に”立位保持”を確認する(患者様の『立てます』のヒアリングだけではNG)
自立歩行ができていれば立位保持の確認は不要

ADL 寝返り(必須)

(自立・部分介助・全介助)  詳細を記入
明らかに可能・不可能が分かる場合以外は、実際に”寝返り”を確認する(患者様の『寝返りできます』のヒアリングだけではNG)
立位保持ができていれば、寝返り確認は不要

介護度(必須)

自立 ・ 要支援(   ) ・ 要介護(   )※要介護認定を受けていない方は、自立を選択

意思疎通(必須)

可 ・ 不可 認知症( 不明・重度あり・年相応に多少あり・ なし )

活動性

<寝たきり・日中の臥床、離床の程度>を記載(必須)

<普段の運動・活動の内容と頻度>を記載(必須)

<生活環境・世帯構成※居宅>を分かる範囲で記載

他利用サービス(必須)

他に利用している医療・介護系サービスを記載します。ない場合は無しと記載する。必須項目であり空欄はNG。
(ヒアリング忘れがちなので注意)

体験時施術内容(必須)

体験時施術内容を記載

施術上の禁忌・注意事項

ある場合は必ず記入!!

その他

その他の事項あれば記載します

かかりつけ病院(必須)

複数ある場合は(欄が狭いけど)複数記載します

駐車場(必須)

有 ・ 無   詳細→条件等があれば記載

注意点

『疼痛』欄

必ず触って部位を確認します。(患者様の『○○が痛いです』のヒアリングだけではNG)患者様が言葉で訴える位と実際に痛みがある部位が異なることがあります。

『ROM可動域制限・拘縮』欄

必ず”関節を動かして”確認します(患者様の『関節が硬いです』のヒアリングだけではNG)

『ADL(歩行・立位保持・寝返り)』欄

明らかに可能・不可能が分かる場合以外は、実際に動作確認を行います。(患者様の『○○できます』・『○○○できません』のヒアリングだけではNG)

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